Va-t-on vers une désertification médicale des campagnes après avoir connu l’exode des services publics et des commerces ? A écouter certains participants au débat sur l’avenir du système de santé, on pourrait le croire. Régulièrement ils attirent l’attention sur des régions où l’accès aux soins courants est de plus en plus difficile quand il n’est pas possible, faute de médecin. Dans un système de santé qui montre de sérieux symptômes de maladie grave tels des déficits abyssaux, une remise en question de la prise en charge complète des soins et un hôpital très malade de la loi sur les 35 heures, l’état de la santé rurale serait-il si dégradé, signe avant-coureur de grande catastrophe ? La réponse doit être nuancée car, en matière de démographie médicale, les choses sont très complexes.

Quelques zones désertes

Mais d’abord, examinons quelques chiffres ! La France n’a jamais compté autant de médecins : en 2006, 101 000 généralistes et 106 000 spécialistes (libéraux et hospitaliers) représentaient une densité de 340 praticiens pour 100 000 habitants. En 1979, cette densité dépassait tout juste les 200 médecins. Durant cette période, leur nombre a augmenté de 40% et la population a progressé, elle, de 10%. Globalement, nous nous sommes donc habitués à l’accessibilité aux soins. Les chiffres ont longtemps rassuré, mais ils ne disent pas tout.

C’est la répartition sur le territoire qui annonce les difficultés. En effet, huit régions situées au Nord du pays, sauf l’Ile-de-France, enregistrent des taux inférieurs à la moyenne (256 pour 100 000 habitants en Picardie contre 430 en Ile-de-France). A l’intérieur des régions, les variations sont importantes, mais les zones désertes relativement réduites. Ainsi, dans le rapport final des travaux de la commission, le professeur Yvon Berland affine les données : "Même si certains territoires sont en souffrance, l’Ondps (1) n’a identifié que 86 cantons mal dotés sur 3 300 cantons, pour ce qui concernait les soins primaires ; la Cnamts (2) par une approche un peu différente, n’a retenu que 0,6 % de la population concernée par une vraie difficulté d’accès aux soins et 4,1 % par une fragilité d’accès aux soins". Il semble toutefois qu’en trois ans les différences se soient creusées.

Des conceptions différentes

C’est dans la pyramide des âges de la profession que se situe le second motif d’inquiétude. L’âge moyen des généralistes dépasse les 50 ans et, en 2025, les départs à la retraite pourraient faire baisser de 10% le nombre de médecins et la densité médicale reviendrait à son niveau de 1985. Une donnée qui prend toute son importance si l’on considère les dix ans nécessaires à la formation d’un médecin et la rigueur du numerus clausus instauré dans les années quatre-vingt.

L’évolution de la composition et de l’état d’esprit du corps médical tient également un grand rôle. D’une part, la médecine générale se féminise (les femmes sont majoritaires chez les moins de 45 ans) et, comme dans tous les autres secteurs, l’exercice de la profession se modifie. De plus, "pour les jeunes médecins, la qualité d’exercice et la qualité de vie prennent plus d’importance que dans l’esprit des générations précédentes. Ils vivent eux aussi dans une société des 35 heures" affirme le docteur Pierre Levy, secrétaire général de la Csmf (3).

Cependant, si les conceptions générales évoluent à l’instar du reste de la société, la profession reste vigilante sur le respect des principes de la médecine libérale.

Le dernier élément qui alimente le débat est fourni par les patients eux-mêmes : l’espérance de vie s’allonge et les pathologies et soins sont de plus en plus lourds. Cette évolution est encore plus marquée dans les zones rurales.

Le débat pourrait donc se résumer ainsi : les ruraux, habitués depuis des années à des soins accessibles voient ce "confort" s’amoindrir, alors que leur demande augmente. Les médecins, libres de s’installer où ils le décident, choisissent des régions permettant une meilleure qualité de vie et un exercice de la profession plus facile et rentable. Les ruraux ont déjà réagi et trouvé, en y associant tous les autres acteurs, les moyens d’infléchir la tendance.

Imagination et évolutions

Les réponses les plus visibles mises au point depuis deux ou trois ans tendent surtout à améliorer les conditions de travail des médecins. Ainsi, les collectivités locales, mairies, conseils généraux et la MSA, financent les maisons de santé rurales pluridisciplinaires, des réseaux de prise en charge pour des maladies telles Alzheimer ou des moyens de transports pour les malades.

Des aides au maintien ou à l’installation des médecins sont opérationnelles. Elles vont d’indemnités pour leurs stages ou d’indemnités d’études pour les étudiants qui s’engagent auprès des collectivités locales à venir exercer en zones déficitaires à des exonérations fiscales (taxe professionnelle, revenu des gardes dans la limite de 60 jours par an).

Actuellement, l’effort porte essentiellement sur l’information des étudiants en médecine. On ne saura que dans quelques années si l’incitation est assez forte. Sans possibilité d’une deuxième chance pour la médecine rurale.

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(1) Observatoire national de la démographie des professionnels de santé.

(2) Caisse nationale de l’assurance-maladie des travailleurs salariés.

(3) Plus ancien (et plus représentatif) syndicat national, la Confédération des syndicats médicaux français représente les généralistes et les spécialistes.